In Sonntagsreden gilt der Fehler als Lehrmeister. In der Praxis wird er versteckt, weil offene Fehler Folgen haben: eine schlechtere Beurteilung, ein Gesichtsverlust, im schlimmsten Fall eine Kündigung. Wer ehrlich sein will, muss zuerst sicher sein.
In der Luftfahrt und in der Medizin wurde daraus ein System gebaut. Meldungen über Zwischenfälle erfolgen anonym und werden nicht zur Beurteilung von Personen verwendet, sondern zur Änderung von Abläufen. Diese Trennung ist die eigentliche Erfindung.
Die Ergebnisse sind messbar. Checklisten im Operationssaal, Doppelkontrollen bei Medikamenten, klare Übergaben zwischen Schichten – banale Instrumente, die entstanden sind, weil jemand sagen konnte, was schiefgelaufen war, ohne bestraft zu werden.
In vielen Betrieben fehlt genau diese Trennung. Ein Fehler erscheint in der Mitarbeiterbeurteilung, also erscheint er nicht im Gespräch. Die Folge ist nicht weniger Fehler, sondern weniger Wissen über Fehler – und dieselbe Panne dreimal in drei Abteilungen.
Eine kleine Praxis wirkt erstaunlich stark. Wer in einer Sitzung einen eigenen Fehler zuerst nennt, verschiebt die Norm für alle anderen. Vorgesetzte haben dabei den grössten Hebel und nutzen ihn am seltensten.
Lernen aus Fehlern ist deshalb keine Frage der Einstellung, sondern der Konstruktion. Man muss es billig machen, einen Fehler zu nennen, und teuer, ihn zu verschweigen.